作者单位：陆军军医长海诊所
关键词：
软膏内窥镜检查； 20年; 消化道; 训练; 发展
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软膏内镜的出现，突破了小肠作为内镜检测“盲点”的困境，填补了传统消化内镜的不足。 经过20年的探索，软膏内窥镜的性能不断提高，适应症不断扩大； 先后推出食管奶油内窥镜、结肠奶油内窥镜、胃奶油内窥镜，实现了整个胃肠粘膜的可视化； 研发出振动霜等功能性膏内窥镜，实现了从诊断到治疗的初步探索。
从此，软膏内镜开启了无痛、无创消化道癌症的诊治新篇章。 谨借本文回顾并展望软膏内镜的发展。
小肠乳膏内窥镜检查
1999年，Paul Swain等人研制并拍摄了第一台人体奶油内窥镜，尺寸为26mm x 11mm，拍摄频率为2帧/秒，电池寿命为8小时，成功检测到小肠； 次年，Iddan 和 Swain 在杂志上发表了第一张用奶油内窥镜拍摄的人体消化道图像 [1]； 2001年，水等人。 [2]首次报道了软膏内镜在4例不明原因消化道出血（OGIB）患者中的有效性应用，实现了小肠癌诊断的临床转化，开启了软膏内镜在无创诊断中的新局面小肠疾病检测，已成为医学与工业交叉领域的标杆。
经过十余年的探索，软膏内镜的适应症不断扩大，并已广泛应用于临床。 等人。 [3]通过软膏内镜评估了100例活检血管造影结果呈阳性的OGIB患者。 结果显示，软膏内镜检查的敏感性和特异性分别达到88.9%和95%。 透明软膏内镜检查是诊断OGIB的有效检测方法； 法国肠内镜学会手册推荐乳膏内镜作为OGIB的一线检测方法，且出血后14天内检测最佳[4]。
奶油内镜对小肠克罗恩病有较好的诊断性能[5]。 最近的一项研究表明，奶油内窥镜检查可以预测静止期克罗恩病患者的短期和常年克罗恩病。 疾病进展的风险[6]。 乳膏内镜也是筛查和诊断小肠病变的重要方法[7]。 手册推荐使用小肠软膏内镜检查早期发现小肠病变，特别是对于症状不明的OGIB或贫血性肾炎患者[4]。
据悉，软膏内镜在诊断遗传性囊肿综合征[8]、乳糜泻[9]、非类固醇解痉药物相关小肠粘膜损伤[10]等疾病方面具有较好的诊断效能。 随着自适应软件的进步[11]和人工智能的应用[12]，软膏内镜的平均阅读时间大大缩短，识别小肠肿瘤的灵敏度更高，诊断效率显着提高。 新冠疫情暴发期间，软膏内窥镜由于无需接触、可远程控制、无交叉感染风险等特点，在远程医疗中展现出其独特的优势[13]。
然而，软膏内窥镜仍然存在不良事件，其中最令人担忧的是软膏滞留和检测不完全。 软膏滞留是指软膏在消化道内超过2周没有排出体外，可能导致肠梗阻、肠穿孔，需要高度重视[14]。 药膏滞留的主要原因是克罗恩病，其次是癌症和其他导致肝脏狭窄的疾病[15]。
为了预测是否存在肝狭窄，Given公司于2005年推出了 Cream，其外壳采用可降解乳糖材料制成，在消化道中80小时后开始降解，也可用于评估肝硬化的风险。软膏保留[16]。 结合放射学检测，lubla软膏的应用使软膏保留率急剧增加，手册中还强调，建议保留风险高的人使用lubla软膏，以增加保留风险[17-18]。 膏霜内镜检测不完整主要是由于部分患者肠道蠕动不足，在有限的电池寿命内无法完成肝脏的复查。
为了提高小肠检测的完成率，多项研究开展了肝脏规划的改进[19]、促动力药物的使用[20]、内镜介入[21]、磁控心脏诱导等方面的研究[22]，从而提高肝脏清洁度。 缩短膏内镜通过贲门的时间； 经过上述技术干预后，小肠不完全检测发生率逐年上升，为防止癌症漏检奠定了基础[17]。
经过20年的发展和探索，小肠乳膏内镜已成为小肠疾病的一线检测手段，并在临床应用中发挥着越来越重要的作用。
食管乳膏内窥镜检查
由于油膏内窥镜在重力作用下穿过贲门的速度过快，导致传统油膏内窥镜的拍摄频率无法满足对食管黏膜进行全面观察的需要。 食管霜内窥镜“ESO”的速度为14帧/秒，并在一项对17名患者进行活检检测的自我对照研究中否认了其有效性。 性能优化后，第二代、第三代食管膏内窥镜陆续推出。 最新的第三代UGI齿状线检测的完成率可以达到92.5%，比第二代的50%有巨大的进步[24-25]。
多项研究证明食管乳膏内窥镜对多种食管疾病具有较高的诊断效率。 等人。 [26]对106例诊断为反流性胆管炎或食管的患者进行了食管乳膏内镜检查，发现食管乳膏内镜检查的敏感性和特异性均接近100%； 这一推论[27]。 在诊断食管静脉曲张方面，一项国际多中心研究发现，食管乳膏内镜与传统电子结肠镜的结果一致性较高，患者的检测依从性较高[28]。 研究表明食管乳膏内镜用于食管癌筛查安全可行，但敏感性有待提高[29]。
为了克服重力的影响，Sami 等人。 [30]推出了经鼻食管乳膏内窥镜检查，其在胆囊筛查方面具有较高的敏感性和特异性，但患者需要在全身麻醉下进行检查，11%的患者未能插入。 2005年，等人。 [31]开发了一种系留式食管乳膏内窥镜，可以反复观察食管，其准确性高达100%。
此后，我国又推出了改进型可拆卸系留磁控软膏内窥镜。 与传统电子结肠镜相比，其对食管疾病的诊断灵敏度和一致性率均为100%，并且检测到食管后即可释放膏状内镜。 检测胃和小肠[32]； 在出血风险较高的静脉曲张的筛查效率方面，可拆卸系留磁控膏内窥镜与传统电子结肠镜基本相同[33]。
食管乳膏内窥镜通过性能的提升和系绳控制技术的创新，在胆囊疾病检测的研究方面取得了重大进展，有望成为食管疾病筛查的新方式。
直肠乳膏内窥镜检查
2006年，等人。 [34]推出第一代直肠乳膏内窥镜（，CCE-1）。 亚洲的一项多中心研究表明，与直肠镜检查相比，CCE-1的检测完成率可达92.8%，对肾癌、腺瘤、结肠炎的诊断敏感性为68%-85%[35]。
通过性能改进，2009年推出了高拍摄频率、宽视野的第二代直肠膏内窥镜[36]。 Rex 等人的一项多中心研究。 [37]显示CCE-2全直肠检测完成率高达99.6%，病灶检出率为39%。 Spada 等人的荟萃分析结果。 [38]表明CCE-2对≥6 mm囊肿的敏感性为86%，特异性为88.1%，比CCE-1具有更好的诊断效率。
最近的一项系统综述强调，CCE-2的诊断准确性与直肠镜检查相当，其诊断效率优于计算机断层扫描直肠成像，可作为盲肠镜检查的替代方案[39]。 从此，直肠癌的检测开辟了新的方向。 直肠膏内镜打破了传统直肠内镜的束缚，为胰腺疾病的检测提供了多种选择。
国内外多项研究集中在磁控直肠膏内镜和直肠膏内镜上，大大增强了直肠膏内镜的可控性[40-42]。 2018年，等。 [43]推出了新一代全肠乳霜内窥镜（克罗恩病），其覆盖整个消化道。 报告分为小肠I、II、III+直肠，全肠检测完成率为83%~91%%。 乳膏内镜可综合判断增殖性肠病等多种肝病的分布及活动性,结果优于生化指标[44]。 高达 83% [45]。
由于直肠乳膏内镜具有舒适、无创、无交叉感染风险、诊断准确率高等特点，值得在临床上推广和使用。 特别是在新冠疫情期间，直肠乳膏内镜检查可以减少贲门内镜检查的需求，增加医护人员的感染风险[46]。 未来的研究将集中在肝脏规划的完善、直肠癌智能成像、人工智能读片、治疗性直肠膏内窥镜开发等热点问题上。
胃膏内窥镜检查
胃的解剖结构特殊，传统的被动软膏内镜限制了其在胃腔内的检测效能。 如何主动控制胃软膏内镜观察胃黏膜，是胃软膏内镜亟待解决的问题。 根据Carpi等人提出的“磁控乳膏内窥镜”概念。
2010 年，斯温等人。 [49]报道了首例摇杆式磁控乳膏内窥镜手术病例，但无法精确调节； 解剖标志观察的成功率为88%~100%，才能成功控制膏体从胃底到胃体，但其观察胃食管交界处和胃底的能力以及观察胃粘膜的能力近距离的话不太好。 难以广泛应用于临床。 Rey等[51]于2012年首次在人体测试MRI型磁控乳膏内窥镜，胃解剖标志物检测完成率为85.2%-93.4%，诊断效率尚可，但未发现进一步大样本在后续的研究中。
2012年，我国率先研制出机械臂式磁控膏体活检系统。 通过体外高硬度永磁体，可以实现软膏内窥镜的高精度运动导航，对胃粘膜具有良好的可视性和安全性[52]。 2016年省级多中心研究表明，以电子结肠镜为金标准，磁控乳膏活检系统的敏感性、特异性和诊断准确率分别为90.4%、94.7%和93.4%，常规乳腺癌被检测到。 X 线片漏检病灶，否定了基于机械手的磁控乳膏活检具有良好的临床应用前景[53]。 为了提高胃部检查的完成率，我国学者经过探索发现，服用轻木硅油后反复改变体位可以显着提高胃部清洁度，解决胃部粘液和气泡影响内镜观察的困境。奶油[54-55]。
目前，基于机械手的磁控膏活检对老年人[56]、儿童[57]、胃镜检查发现的高危人群[58]以及非类固醇抗生素相关的肠粘膜损伤[59]安全有效。 。 ; 磁控膏活检还可以应用于无症状人群的肿瘤和癌前肿瘤的筛查胶囊内镜诊断，使早期癌症筛查无痛、无创、易于接受[60-62]。
随着技术的进步，第二代机械臂磁控膏体活检系统已发展出更好的自适应分辨率、更好的图像比特率、更宽的视野、更长的电池寿命和防腐。 干扰无线数据传输，显着优化粘膜的可见性和乳膏的处理[63]。 利用主动磁场控制的优势，磁控乳膏活检可以实时观察抗生素在胃中崩解、分布和排空的动态变化[64]。
COVID-19疫情期间，长海诊所建立了非接触式磁控乳膏活检平台。 医生通过远程操作、云阅片、患者霜一次性使用，实现了“零感染风险”[65]。 通过融合人工智能、5G等新兴技术，磁控乳膏活检未来将具有更广泛的应用价值。
功能性乳膏内窥镜检查
20世纪以来，医疗器械领域发生了巨大变化。 在图像清晰度、胶囊电池寿命、信号传输质量不断提高的同时，软膏内窥镜也被赋予了更多的功能。 除了传统内窥镜下的造影成像、超声检测、止血等功能外，还可以进行减肥、消毒、排尿、靶向给药等多元化干预。 目前，国外也将那些具有视频以外功能的软膏称为功能性内窥镜软膏。
在诊断方面，研究人员将超声技术、X射线技术、仿生技术与软膏内窥镜相结合，成功研发出多种深层影像软膏，可提供胃周围各级消化壁结构的360°图像壁[66]或可以拯救胃并计划通过内容物直接观察胰壁[67]胶囊内镜诊断，甚至模拟病变和周围组织肿瘤的听觉体验[68]。
由于软膏内窥镜本身的小型化，在肠道蠕动的检查和消化生理参数的检测方面具有不可替代的优势。 第一款无线充电膏于 2006 年获得英国 FDA 批准[69]。 通过功能集成，目前国外的动力霜系统早已能够同时测量消化道压力、pH、温度，并记录轨迹和通过时间[70 -71]。 无线充电霜能否同时检测糖尿病患者整个消化道的蠕动功能[72]，将影响患者的后续管理[73]。 造影剂的诞生进一步拓宽了造影剂内窥镜的应用前景。
无论是基于近红外荧光[74]、光学相干断层扫描和显微超声[75]的光学造影膏，还是基于多次随意运动和精确定位的组织造影膏（如微夹钳霜[76]） 、旋转刮擦组织霜[77]、微颌霜[78]、细针穿刺造影霜），这些都可以进一步对病变做出相对可靠的诊断。
治疗霜大致分为两种：一种是抗生素输送，即将一定量的抗生素储存在霜中并通过磁力线圈排斥[79]，弹出式注射器注射（霜）[80]，或超声增强（霜）[66]等方法将抗生素靶点释放到病变部位，从而防止浪费和副作用； 另一种想法是通过光、电或机械运动来化学治疗相关的消化疾病，目前已经有此类乳膏的报道，包括通过自气球充气来减肥的胃减容乳膏[81]、治疗贲门螺杆菌的蓝光乳膏等。 [82]、通过物理振动治疗功能性贫血的振动膏[83]、恒流联通刺激肠壁的放射刺激膏[84]、通过加压或释放止血剂进行治疗的止血膏剪辑[85-86]。 损伤小的特点值得进一步探索和应用。
软膏内窥镜培训
与传统内窥镜不同，软膏内窥镜对操作者的内镜操作能力要求不高，但对操作者的阅读和报告能力有一定的要求； 掌握技术治疗的能力不同，这种能力的差异对软膏内镜诊断的准确率影响很大[87]。
研究否认标准化操作培训可以提高乳膏内镜的检测水平和诊断能力，但目前尚未产生统一的乳膏内镜培训标准[88-89]。
日本肠内镜学会和法国肠内镜学会分别于2013年和2017年推出了奶油内镜培训课程，设定了培训的最低要求和学员的评价体系[90-91]。 建议讲师具有一定的光学内镜经验[92]，具体培训方式包括理论教学、操作培训、读片培训、考核评价四部分。
理论课程讲座包括软膏内窥镜的技术和设备发展、适应症和禁忌症、并发症和治疗、胃肠道规划、消化道的正常解剖结构（包括变异、常见病变及其识别和诊断）以及生成报告等标准术语。 操作培训时间不应高于整个课程培训时间的50%。 图像阅读训练建议学生首先识别正常解剖结构，然后阅读常见肿瘤的图像，最后阅读罕见肿瘤的图像，以提高学生识别肿瘤和规范报告的能力。 培训结束后要求学员通过理论和实践考核，但后续考核和继续教育制度仍有待完善。
软膏内窥镜标准化操作的技能要求主要在于读片能力的提高，而人工智能读片技术的出现将大大增加非医师操作人员的比例，从而进一步扩大软膏内窥镜的应用范围。 人工智能在软膏内窥镜中的应用，不仅可以提高检测的灵敏度，减少读片和报告生成的时间，还可以为特殊情况下的远程读片提供机会，这是软膏内窥镜检查中不可忽视的重要方面。软膏内镜标准化操作的未来发展。 组件[93]。
总结与展望
经过20年的发展，软膏内镜不断拓展其应用的深度和广度，已成为消化道肿瘤的重要检测手段。 软膏内窥镜在检测小肠疾病的基础上扩展到对整个消化道的检测，从被动观察变为主动控制磁场，并向以诊断为基础的治疗方向发展，不断降低其临床应用价值，具有广泛的应用前景。 随着自适应软件的进步，软膏内窥镜融合人工智能、5G等技术，在互联网大数据时代有了新的诠释，凸显其在新冠疫情期间“无接触”、“零风险”的优势。
据悉，软膏内镜规范化管理也步入正轨，诊疗流程、并发症处理、培训准入体系建设、评价体系完善等不断建立。 软膏内窥镜在短短六年内就取得了如此出色的成果。 相信在不久的将来，软膏内窥镜将在消化道智能诊断方面具有无限可能，为人类健康做出贡献。
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参考文献（略）