医疗保险是最常用的保险，但是当你了解医疗保险的规则后，你是否有过这样的经历：
· 看病社保怎么报销？网上搜太多没用的资料很烦人
· 咨询朋友，很多人说法不一，没有人能说的很详细
· 拨打12333咨询一直占线，终于接通时沟通效率低下。 问了下，还是不明白。 挂了电话，想起还有很多问题没问？
社会保障是惠及大众的国家福利，复杂的保障体系必须适用于所有情况，因此政策复杂难懂。 不同省市的医保报销比例和医保目录略有不同，但报销结构大同小异。 我们以天津市2022年医保政策为例。 总共有四个部分：
第1部分：员工医疗保险报销比例及报销流程。
第二部分：居民医疗保险报销比例及改革变化。
Part 3：带孩子去天津市儿童医院看病，别忘了带上医保卡！
第四部分：几个有用的补充。
PS：天津市医保局就《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》向社会征求意见。 按照《通知》要求，本市拟调整2022年居民医疗保险个人缴费标准、财政补贴和参保参保政策，同时全面提升待遇保障水平。
第1部分：员工医疗保险报销比例及报销流程
1.门急诊报销
此表清晰易懂。 2022年门诊限额上限由7500元调整为9000元。 接下来，我将讲一个大多数人容易误解的概念。
要点：员工报销最低支付线800元，最高线9000元。 可能很多朋友会想，花完800门槛费，剩下的费用可以55%报销，最终报销9000元。 其实并不是这样，上面的算法是按照支付的金额来理解的。
但社保按核定金额计算，报销方式与缴费金额计算方式不同。 以三级医院门急诊报销为例，实际发生的800元到9000元费用报销55%，即从三级医院门急诊就医，可以得到每年社保报销最多（9000-800）*55%=4510元，剩下的要自己花。
我们拿着医保卡去医院看病，从刷卡开始，报销顺序是：
· 先扣个人账户里的钱；
如果余额不足，您将达到最低支付额度，费用自理；
通过最低支付线后，按共付段比例开始报销，自付费用按比例支付；
不够的，扣个人账户里的钱；
· 不够的话，自己掏腰包或者用商业保险报销。
【例如】
小倩是一名30岁的员工
医保卡个人账户有8000元。 我去三甲医院门诊，门急诊报销上限9000元，看病2万元。 （为便于理解，假设所有费用均在医保目录范围内）
医保支付：
医保卡整体报销：2585+1925=4510元
个人账户缴费：800+2115+1575+3510=8000元
自付费用/商业保险报销：7490元
个人账户部分可用于支付门槛费或自费部分。 个人账户余额用完后，需自费支付。
【门急诊报销政策延期】
连续参加保险并缴纳保险费或享受医疗保险待遇满一年（自然年，下同）的职工和居民医疗保险参保人，当年发生的保险范围内的门诊医疗费用未发生超过最低支付标准，次年就诊时，最低支付标准在规定标准基础上降低100元； 连续2年未超过最低缴费标准的，下一年度最低缴费标准降低200元； 连续3年及以上未超过最低缴费标准的，下一年度最低缴费标准降低300元。
在享受减免门诊报销当年，参保人报销门诊医疗费用的，从次年起恢复减免前规定的门诊免赔标准。
参保人当年未发生门诊医疗费用，或保险范围内的门诊医疗费用未达到当年最高给付标准（封顶线）的，发生的医疗费用与最高给付标准之间的差额支付标准可结转至下一年度，以后年度住院医疗费用报销最高支付标准逐年计算。
2. 报销
[导师报销政策延期]
除普通门诊外，如糖尿病、肾透析、恶性肿瘤治疗门诊、器官移植后抗排斥治疗等门诊，又分为专科门诊。 特殊门诊的最低支付线更高，但报销金额可与住院金额45万平摊，报销比例也有所提高。
一个自然年内，对有精神疾病和住院医疗费用的特殊疾病门诊患者，按照从高到高的原则合并扣除标准。
一个自然年内发生两种或两种以上门诊特殊疾病的，合并执行一条自付线。
3.住院报销
如属住院，报销顺序如下：
·先扣个人账户里的钱，达到最低还款额度；
如果余额不足，您将达到最低支付额度，费用自理；
通过最低支付线后，12万以下共付段按比例报销85%，12万-45万报销80%；
基本医疗保险报销后，个人承担的在保单范围内的医疗费用（含起付线、起付线后个人负担部分、负担部分），通过以下方式进行二次报销：严重疾病;
· 不够的话，自己掏腰包或者用商业保险报销。
我们再来看一个案例，连同大病报销。
【延长住院报销政策】
城乡居民住院医疗起付线统一为500元，一年内住院两次以上的，自第二次住院起不再设置起付线。
职工当年在政策范围内门诊医疗费用不超过1500元，离退休人员不超过2500元，次年住院就医时，最低缴费标准为首次住院减至500元，取消第二次及以上住院最低支付标准。
享受住院报销减免标准当年，政策范围内的门诊医疗费用在职人员超过1500元、退休人员超过2500元的，按减免标准前规定的住院免赔标准执行。次年恢复。
参保人因大病住院，当年累计医疗费用超过5万元（含）的，经本人申请，可一次性提取个人账户当年及历年余额补偿个人承担的医疗费用。
4.大病报销
【例如】
小李是一名35岁的员工
因病到三级医院就医。 住院期间总医疗费用42万元，医保范围内支出22万元，自费支出20万元。
医保缴费：基本医保卡+大额报销：+80000+10945.8=元
自费：自费/商业保险报销：元
5.意外险报销
城乡居民社会保险可自费追加意外伤害37元/年，就医需提前缴纳意外伤害保险费
费用，再到社保中心报销（保留相关收据）。 （2020年天津市职工月平均工资6777元）
社会保险的意外险也由多家商业保险公司承保和报销。
意外就医门诊和住院均可报销。 没有最低付款门槛。 报销范围仅限于社保药品，报销比例不区分医院级别。 如果在门急诊就诊，即使在事故门诊花费14000元，如果不选择住院，最多也只能报4200元。
意外伤残分为十级，一级最重，十级最轻。 伤残和死亡支付的钱与意外医疗费用不冲突，属于附加支付。
事故发生后5日内做好备案，拨打12333咨询社保意外险中心电话和地点（成人和儿童报销地点不同）。 与客服交谈时，您的用词一定要谨慎准确。 如果备案有误，申请会被拒绝，之后会被要求去各个部门跑流程。 很麻烦，建议咨询您的保险顾问。
备案后，需保留诊断证明等相关文件（所有文件和所有报告）。 你对医生说的话应该和记录的内容一样。 否则会造成不必要的麻烦。
向营业网点提交相关材料后，如果审核通过，则需要3到6个月才能到账。
第二部分：居民医疗保险报销比例及改革变化
1.选修等级由原来的三个等级改为高低两个等级。 孩子低年级交费，高年级报销。
2、2020年起，门急诊医疗报销可选择定点三甲医院。
① 如何提前选择三级医院门诊报销？
参保居民到本市三级综合医院、中医医院、中西医结合医院（共33家）门诊（不含肠道门诊、发热门诊）就医的，须提前选择医院他们可以刷卡报销。 其中，2022年起，首次就医无需办理手续，首次就医的三级医院默认为本人首次选择的定点医疗报销机构，可一年换一次。
②什么情况下不需要提前选择三级医院？
参保居民在本市三甲综合医院、中医院、中西医结合医院急诊科、肠道门诊、发热门诊，以及本市三甲医院门（急）诊就诊专科医院（含海河医院共21家），无需提前选择定点医疗报销机构，直接刷卡报销即可。
③如何选择和更换三级医院？
参保居民可线上线下选择和变更。 即上网方式为：“金亿宝”手机APP； 线下方式为：各区医保分中心、三甲医院医保窗口、城乡居民医保服务中心、乡镇（街道）综合服务大厅。
④在基层医疗机构如何报销？ 是否需要提前选择二级医院？
对签约基层医疗机构门（急）诊，继续执行优惠支付政策，居民医保报销比例提高5个百分点，最高支付限额提高200元. 在本市二级医院门（急）诊就医无需提前选择医院，可直接报销，方便参保居民就医。
Part 3：带孩子去天津市儿童医院看病，别忘了带上医保卡！
根据《市医保局 市卫健委关于做好城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗报销工作的通知》，自2022年1月1日起，参加的儿童在本市住院的天津市儿童医院（紧急医疗救治，所发生费用按规定由居民医疗保险报销。
特别提醒家长朋友们2022年1月1日到市儿童医院就医，在本市参保的孩子一定要持有自己的医保卡！
1、哪些孩子来天津市儿童医院门急诊就诊可以享受医保报销？
已缴纳天津市城乡居民医疗保险的儿科患者，于2022年1月1日至天津市儿童医院门急诊就诊，可享受本市门急诊医疗保险报销政策。
2、外地参保子女能否享受门急诊医疗保险报销？
此次，天津市出台城乡居民门（急）诊医疗报销政策，保障基本医疗保障。 因此，只有参加天津市城乡居民医疗保险的子女才能享受报销政策。 从外地来就医的孩子必须遵守当地的政策。
3、参保儿童到天津市儿童医院门急诊就诊时，需要提前选择吗？
参保居民在本市三甲综合医院、中医院、中西医结合医院、急诊科、肠道门诊、发热门诊、本市三级专科医院就医无需预选医院（含海河医院）门（急）诊。 指定1家为定点医疗报销机构，发生的费用按规定由居民医疗保险报销。 天津市儿童医院是三级专科医院，不用提前选择。
4、小儿去天津市儿童医院门急诊的报销标准是多少？
自2022年1月1日起，全市居民医保参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构各门（急）诊就诊。 三级专科医疗机构年最低缴费标准为600元。 最高缴费限额为4000元，高端保费缴费参与人缴费比例分别为55%、55%、50%。
因此，在天津市参加城乡居民基本医疗保险的儿童，到天津市儿童医院门急诊就诊，医保范围内的费用可享受50%的报销比例。报销。
5、孩子去门急诊享受医保报销需要带什么证件？
2022年1月1日起，参保儿童家长带孩子到天津市儿童医院门急诊就诊时，请务必携带孩子本人的医保卡。 此外，门特和住院儿童就医时也必须携带自己的医保卡。
第四部分：一些有用的补充
1.社会保障是国家为满足全体参保人员最基本的医疗需求而建立的保障制度。
在实际就医过程中，医保只能报销《国家基本医疗目录》中的部分，医保只能按比例报销社会保险目录中的部分，自费部分不能报销。 医保目录包括：《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》。
《药品目录》：我国目前批准上市销售的药品共有，分为甲类药品、乙类药品、丙类药品。 A类药品659种，报销率100%； 乙类药品2201个，社保60%报销70%； C类药品门诊住院报销，其余为自费药品，不在报销范围内，需自理。 《诊疗项目目录》和《医疗服务设施目录》：也分为不支付费用和部分支付费用两部分。 社会保险的定位是广覆盖、广保障，尽可能覆盖全国。 没有覆盖的保险是无法实现的 全民医疗是免费的，因此社会保障对医疗的覆盖范围有限。
在实践中，越是难治的大病，越是昂贵的大病，需要持续治疗，整个治疗过程中需要自掏腰包的项目就越多，这也是很多投保家庭的原因。也因病变穷。 但国家一直在完善制度，提高基本保障，让更多患者减轻医疗费用负担。
2、2021年5月1日前，医保个人缴费全部纳入个人账户； 企业缴纳的款项约30%进入个人账户，70%进入统筹基金。 但5月1日2021年医保最新规定正式实施后，企业缴纳的医保费用将100%进入统筹基金。 启动医保个人账户互助系统。
3、断缴社保，次月不能报销。
付款终止后60天（2个月）内，付款后的次月才能开始报销。
终止缴费后60-180天（半年以内）内，补缴当月起3个月后方可报销。
如果180天后（半年后）还款，6个月后才能报销。
4、城乡居民医疗保险包含“大病保险”，不另行缴费，但城乡居民社会保险可自费附加意外伤害37元/年。
相对而言门诊住院报销，天津医保还是比较不错的。 我们每个人都需要拥有一个。 同时必须指出：社会保险有广覆盖、低覆盖、不覆盖之分。 如果您想获得更好的保障并避免家庭财务风险，您仍然需要商业保险。 保险补充。
