《诊断步骤与病历书写诊断步骤》会员分享，可在线阅读。 更多《诊断步骤及病历书写诊断步骤（3页珍藏版）》请在人人图书馆在线搜索。
一、诊断步骤及病案书写 诊断步骤 在临床实践中，正确诊断是疾病预防和治疗的重要依据。 诊断过程是医护人员从现象到本质，从感性认识疾病到理性认识，从理性认识到医疗实践的反复验证过程。 因此，形成正确的诊断不仅需要医学专业知识，更需要正确的思维方式。 一、数据收集与分析 调查研究、数据收集是诊断疾病的第一步。 了解疾病，首先要了解疾病和体征，并进行必要的辅助检查。 正确的诊断来自仔细的调查和研究。 询问病史、体格检查、实验室检查、设备检查等都是对疾病进行调查和收集资料的手段。 在收集资料的过程中，要注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性倾向。
2、推理，思考“去其糟粕取其精华，去伪存真，由外而内”，归纳、分析、推理，分清主次，找出内在联系和规律之间，从而得到以下概念。 （一）疾病的发生、发展是急性的还是慢性的； (2)有哪些主要症状和异常体征，说明病理和功能改变； 它的发展。 2、分析判断得到初步诊断 根据以上分析判断，往往可以对典型疾病做出诊断，然后继续观察病情变化，进一步验证治疗。 对于比较复杂的疾病，根据患者的主要症状和体征，以及化验结果，列出可能引起这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物主义的观点进行分析比较。排除一些疾病在证据不足的情况下，找出一两种最有可能的疾病进行初步诊断。
3、分解，然后作为处理的依据，提出进一步的检查措施。 (一)确立诊断应注意以下原则： 1.最好用一种诊断来解释所有的临床现象。 如果同时存在两种或两种以上的疾病，则不受此限制，但必须对疾病进行梳理和排列。 要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 2、诊断疾病时，应首先考虑常见病、多发病或流行病，但不可忽视罕见病。 3.难于区分器质性疾病和功能性疾病时，应首先考虑器质性疾病。 在不能完全排除器质性疾病之前，神经系统疾病的诊断不可轻率，以免误诊或漏诊。 (2)在分析、判断和推理过程中，必须注意以下问题。 一、现象与性质 患者的症状、体征及其他检查结果均属于疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象认识疾病
4、疾病的本质，这就要求我们把握各种症状、体征、各种检查结果与疾病本质的关系。 从现象看本质，不同病因的疾病可能有相同的症状或体征诊断问诊叩诊，如呼吸困难、咳嗽、肺部啰音，可见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心脏病中的左心衰竭； 反之亦然 同一种疾病也可以有不同的症状和体征，如病毒性肺炎、黄疸和肝肿大，但也有没有黄疸的人。 在诊断中，一定要通过现象抓住本质，然后用本质来解释所有的临床表现，客观地分析，看是否有不一致或矛盾的地方。 如果有矛盾，就要重新考虑是否抓住了主要问题。 不要被一些现象所迷惑，从而得出错误的结论，造成不好的后果。 2. 部分与整体 人体是一个复杂的有机整体。 身体的各个器官既独立又相互关联。因此，症状或体征既是局部的
5.局部病变也可能是某一系统或全身病变的局部表现。 例如，肝肿大可能是肝炎引起的诊断问诊叩诊，但也可能是心衰、肝瘀所致。 局部病变和全身病变的局部表现在一定条件下可以相互变化，并不是一成不变的。 例如局部细菌性化脓性感染病灶在机体抵抗力下降时可发展为败血症。 对本病的诊断必须从整体上考虑，切忌片面看待临床症状、体征，不能孤立对待。 3.共性和个性既要注意疾病的特殊性，又要注意其共性。 疾病的种类很多，表现形式也多种多样，但一种疾病的发生发展有其特定的规律，既可以与某些疾病有相似之处，也必然与某些疾病有不同之处。 只有把握其个体性和特殊性，再结合其共性进行分析，才能缩小诊断范围，得出正确的结论。 例如，血液沉降率增加，
6、可由多种疾病引起，常见。 但若患者下午有低热、盗汗、咳嗽、肺部浸润影，则应考虑肺结核。 但每一种疾病在不同患者身上可能会有特殊的表现，并不是千篇一律的。 例如大叶性肺炎可有发热、咳嗽、胸痛等症状，但年老体弱的患者不一定有上述典型表现。 这就是特殊性。 因此，在诊断过程中，既要注意共性、共性、典型表现，又要注意个体性、特殊性、非典型性表现，不能绝对。 4.动态的观点 世界万物都在不断运动，疾病也按照其特定的规律发展变化。 患者迟早要看医生。 我们得到的信息往往只是疾病发展过程中某个阶段的暂时现象。 一定要了解疾病的来龙去脉。比如大叶性肺炎早期可能只有发热等全身症状，肺部只有捻发音体征。
7、发展，除发热外，可有胸痛、咳铁锈色痰症状、病灶单位叩诊浊音、听诊支气管呼吸音等体征。 有些疾病需要仔细观察才能逐渐积累数据。 因此，在诊断过程中要注意动态变化，避免静态孤立地看问题，以防误诊或漏诊。 3、诊断内容完整的诊断应能反映患者所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断（部位、范围、性质和组织结构的改变）和病理生理诊断。 如果同时患有多种疾病，应分清主次，依次排列。 主要疾病写在前面，次要疾病写在后面：本科疾病写在前面，其他疾病写在后面； 相关疾病称为并发症，列于主要疾病之后； 与主要疾病无关但同时存在的疾病称为伴随疾病，列在最后。例1：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
8、反流心力衰竭程度（心功能不全级）房颤 2、慢性扁桃体炎（双侧） 例2： 1、慢性支气管炎 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺心病 心力衰竭程度（心功能不全级） 4、肺性脑病5.年龄牙 临床工作中，对于一些病因尚未查明的疾病，应根据疾病的性质。 进行病理形态学诊断和/或病理生理学诊断，有些疾病一时既不能查明病因，也不能确定形态和功能的变化。 这时可以根据主要症状暂写待诊症状，如“发热待定”、“血尿待定”等。或进一步注明认为较可能的疾病或排除的疾病在它下面。 如“发热待诊，肠结核？肠伤寒需排除”； 4.最终诊断 初步诊断只是对疾病性质的初步了解。 随着疾病的发展演变，对疗效的观察和对疾病的认识要不断加深，错误要不断纠正，不断发现新的证据，及时分析。 . 如发现病情与初步诊断不符，应重新询问、检查、补充新材料，及时纠正或补充，直至确诊。 因此，正确的最终诊断必须经过反复的医学实践检验才能确立。 3 欢迎下载