医保飞行检查、医保审计、打击保险诈骗专项行动是“三箭齐发”。 医院如何更好地进行自查自纠？ 今天，小编为大家整理了医保基金违规使用案例分析系列文章。 今天，就为大家带来低适应证入院、虚假入院等不规范诊疗违法行为的案例分析，供大家参考：
无适应症或低适应症入院
收治体检人员入院，体检包检纳入住院。
符合下列条件之一的，视为按较低标准住院：
1个
定点医疗机构违反卫生部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，收治无住院指征、可在门诊就诊的患者。 包括：诊断简单、诊断明确，以口服药物治疗为主的患者，如慢性胃炎、盆腔炎等； 体表小肿块、单纯包茎、术后拔管、牙科门诊治疗等常见门诊疾病及手术患者，可到门诊或门诊观察治疗。
2个
住院期间，患者仅接受各种检查、检查和简单的治疗，主要目的是进行健康检查。
3个
病种或病情与收治病房（科室）专科无关。
4个
病情稳定的肿瘤和脑卒中患者入院后主要采用口服药物治疗。
5个
过分夸大疾病对患者的危害性或以报销住院费等方式诱导患者住院治疗。
6个
确定为降低住院标准的其他情况。
典型：
某医疗机构为创收，开展乡镇社区义诊活动，收治仅需门诊就诊的慢性病患者，无适应症到检查当天收治入院费30万元。 督查组发现该问题后，按照《服务协议》的违规条款对低指标入院收费进行了处理。
典型：
某医疗机构为创收，在乡镇社区开展义诊活动入院首次护理记录，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保缴费，直至入院费用未注明考试那天是50万元。 检查组发现该问题后，按《服务协议》的违规条款对无适应证住院收费进行了处理。
虚假住院
有下列情形之一的，视为虚假病历（住院）：
1个
病历中医嘱或疗程记载与被保险人实际情况不符的。
2个
病历中的疾病诊断与治疗记录（药物、护理记录）不符。
3个
伪造病历关键内容。
4个
病历书写严重违反《病历书写规范》。
5个
使用被保险人身份信息进行住院治疗，但被保险人未患病住院。
6个
其他可以认定为虚假住院的情形。
典型：
某医疗机构通过购买社保卡伪造住院记录、留存医保卡伪造住院信息、虚报精神病住院费用等方式骗取医保基金。 对违反本协议的行为，将依法处理并移送公安部门处理。
分解住院
有下列情况之一者视为住院：
1个
在同一医院，以转诊的形式为患者办理再入院手续。
2个
同一医院同一科室，连续因非同一病种再次入院手续。
3个
对不符合出院标准的，允许自费一段时间，再入院或暂时出院。
4个
15天内因同病入院，无突发危重病及其他诊断，但主要治疗病种仍与前次住院相同（相应病种指南明确规定的除外）。
5个
其他可认定为分类住院的行为。
典型：
某卫生院通过取消住院等方式获得新农合资金。 2015年11月，医院有30余人70余笔住院病历，涉案金额9万余元。 12月收录200余人400余条住院记录，涉案金额44万余元。 . 名单上的每位患者都有两次住院记录，两次住院记录大多相隔一两天； 患者的住院费用从几百元到几千元不等。 医院将一次住院分成两次，目的是分解高额收费，收取医保基金。
挂在床上
符合下列条件之一的，视为住院卧床：
1个
患者住院期间请假次数超过3次，或1天请假人数超过科室住院总人数10%的，超出部分记为住院住院。
2个
患者住院期间，值班医生、护士均有轮班记录，相关病历记录清晰反映（住院患者需要到上级医院进一步确诊除外，但门诊就诊和诊疗必须提供相关病历）记入病程记录），未出院（出院手续包括标准签署《住院患者劝阻出门通知书》）但患者不在医院.
3个
参保病人入院后48小时内，病历遗漏入院记录、首疗程记录、长期医嘱、临时医嘱任何一项。
4个
参保患者入院后48小时内无实质性诊治。
5个
参保患者住院治疗期间，病历显示为一级护理，患者未在床上接受治疗（住院检查治疗除外）。
6个
参保患者住院期间无固定床位，或与他人同床，或与主治医生、护士或患者提供的床位不符。
7
一张床位床头卡可供多人使用； 住院名单中显示的多人床位； 医疗文件中记录了多人的一张床。
8个
参保患者住院期间在单位工作或回家休养。
9
参保患者入院后，定点医疗机构未在72小时内将患者相关信息登记上传至医保数据信息系统，未按医保规定办理相关手续的规定。
10
患者已出院，定点医疗机构无正当理由不及时办理出院手续，或者无正当理由为患者出具出院令，但明显违反正常出院程序的。
11
患者已出院入院首次护理记录，但24小时内未上传出院信息。
12
其他可认定为卧床、住院的行为。
典型：
某参保人按照自然入院天数和出院天数应该住院131天，但根据病历，实际住院只有54天，卧床77天。 费用清单显示，住院期间的床位费、护理费、检查费共收取131天，多收77天住院费，共计2541元。
又如，某参保人住院117天，但医嘱、病程记录、床位费均显示患者实际住院7天。 期间开出放血疗法、梅花针、电针、拔罐等大量中医外治项目，共计12649元。
